Tìm hiểu liệu pháp kéo giãn cột sống cổ lưng trong vật lý trị liệu

1. Vài nét lịch sử

Kéo giãn cột sống là một trong các phương pháp điều trị cổ điển, đồng thời cũng là một trong các phương pháp điều trị hiện đại. Cổ điển vì nó được áp dụng từ giữa thế kỷ thứ 18, hiện đại vì ngày nay nó được ứng dụng rộng rãi với các máy kéo giãn cột sống hiện đại.

1862 Edwin Smith đã sử dụng phương pháp kéo giãn cột sống bằng tay với mục đích điều chỉnh lệch vẹo cột sống và biến dạng cột sống do còi xương. Từ 1933 phương pháp kéo giãn cột sống được áp dụng mở rộng do W. Gayle Crutchfield (1900 – 1972) lần đầu tiên giới thiệu một dụng cụ kéo giãn cột sống cổ.

Hình W. Gayle Crutchfield (1900-1972) và dụng cụ kéo giãn cột sống cổ

Kéo giãn cột sống có kiểm soát lần đầu được giới thiệu trong cuốn “chương trình điều trị kéo giãn cột sống thắt lưng bằng trọng lực” xuất bản lần đầu bởi trường đại học Sister Kenny 1976 và xuất bản lần thứ hai 1982. Chương trình kéo giãn cột sống này quan trọng ở chỗ kiểm soát được lực kéo giãn và đảm bảo tính an toàn.

Hình 2. Sơ đồ kéo giãn cột sống thắt lưng bằng lực tự trọng

Lind (1974), trong một công trình kéo giãn cột sống bằng lực tự trọng để điều trị đau thắt lưng và đau thần kinh hông to đã chứng minh kéo giãn cột sống làm giảm được tỉ lệ bệnh nhân phải mổ. Sau đó một loạt công trình nghiên cứu của các tác giả khác đã khẳng định kết quả này. Nghiên cứu của Ljunggren AE, Weber H, Larson (1984) so sánh kéo giãn bằng lực tự trọng và kéo giãn bằng tay cho thấy kéo giãn bằng lực tự trọng đã làm giảm được 25% bệnh nhân phải phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. 1985 một công trình nghiên cứu kéo giãn cột sống thắt lưng bằng lực tự trọng với 25 bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm có chụp CT Scanner trước và sau kéo giãn do các tác giả Gillstrom R, Ericson K, Hindmarsh T, ở bệnh viện Karolinska, Stockhom, Thuỵ Điển, không chứng minh được có sự thay đổi đĩa đệm thoát vị trên phim CT, nhưng có lợi ích lâm sàng tốt.

1987 một nghiên cứu lâm sàng về kỹ thuật kéo giãn của trường đại học Sister Kenny đã mở đầu cho một loạt các nghiên cứu đa trung tâm về lợi ích của phương pháp kéo giãn cột sống trong điều trị các bệnh cột sống. Công trình đã chứng minh được lợi ích của việc kéo giãn cột sống là làm giảm chèn ép rễ thần kinh, giảm thể tích thoát vị đĩa đệm, giảm lệch vẹo cột sống, giảm đau và phục hồi chức năng vận động cột sống. Các nghiên cứu này cũng chỉ ra tầm quan trọng của việc chọn lựa bệnh nhân kéo giãn.

2. Tác dụng của kéo giãn cột sống
2.1. Tác dụng cơ học
2.1.1. Làm giảm áp lực nội đĩa đệm

Dưới tác dụng của lực kéo giãn, hai thân đốt sống kế cận tách xa nhau, làm tăng chiều cao khoang gian đốt sống, thể tích khoang gian đốt sống tăng làm giảm áp lực trong khoang gian đốt sống (áp lực nội đĩa đệm). Giảm áp lực nội đĩa đệm dẫn tới hai hệ quả:

+ Làm tăng lượng dịch thấm vào đĩa đệm, giúp nhân nhầy và đĩa đệm căng phồng trở lại, tăng dinh dưỡng cho đĩa đệm.

+ Có thể giúp thu nhỏ thể tích đĩa đệm bị lồi hoặc đĩa đệm thoát vị nếu vùng đĩa đệm và nhân nhầy thoát vị chưa bị xơ hoá. Điều này đã được chứng minh bằng các nghiên cứu có chụp bao rễ thần kinh và chop MRI.

Cần lưu ý nếu kéo với lực lớn, thời gian đủ dài hoặc kéo với lực vừa phải nhưng thời gian kéo quá dài sẽ gây phù nề đĩa đệm. Hậu quả là làm tăng áp lực nội đĩa đệm sau kéo, làm tăng thể tích lồi đĩa đệm hoặc thể tích đĩa đệm thoát vị, tăng chèn ép rễ thần kinh gây đau tăng. Vì vậy, chọn lực kéo và thời gian một lần kéo thích hợp có ý nghĩa quan trọng quyết định kết quả điều trị.

2.1.2. Điều chỉnh sai lệch của khớp đốt sống và cột sống

Khi đĩa đệm bị thoái hoá hoặc thoát vị, thể tích đĩa đệm giảm, khoảng cách khoang gian đốt sống giảm gây di lệch diện khớp đốt sống. Các kích thích đau gây co cứng cơ cũng gây lệch vẹo cột sống. Các di lệch này tuy nhỏ nhưng thúc đẩy quá trình thoái khoá khớp đốt sống và kích thích gây đau cột sống, tạo nên vòng xoắn bệnh lý. Kéo giãn cột sống giúp điều chỉnh lại các di lệch, đặt lại vị trí khớp đốt sống, điều chỉnh tư thế lệch vẹo cột sống, giúp giảm đau, giảm tiến triển của quá trình thoái hoá khớp đốt sống.

2.1.3. Giảm chèn ép rễ thần kinh

Kéo giãn làm tăng đường kính dọc của khe gian đốt sống cả trong thời gian kéo và sau khi kéo (vì đĩa đệm được căng phồng trở lại, chiều cao khoang gian đốt sống tăng), làm giảm chèn ép rễ thần kinh, giảm các triệu chứng kích thích rễ, giảm đau.

2.1.4. Làm giãn cơ thụ động

Do kích thích rễ thần kinh và đau gây co cứng cơ. Kéo giãn làm giãn cơ thụ động, giảm co cứng cơ, giảm đau, giảm lệch vẹo cột sống. Cần lưu ý, nếu tăng lực kéo nhanh có thể gây kích thích làm tăng co cứng cơ. Do đó, ở những bệnh nhân đang có đau thắt lưng cấp, cần tăng lực kéo từ từ.

2.2. Tác dụng lâm sàng

Trên lâm sàng kéo giãn cột sống mang lại kết quả rất khả quan:

+ Giảm hội chứng đau cột sống
+ Giảm hội chứng chèn ép rễ thần kinh
+ Giảm cong vẹo cột sống
+ Giảm co cứng cơ
+ Tăng khả năng vận động và tính linh hoạt của cột sống

3. Chỉ định và chống chỉ định của kéo giãn cột sống
3.1. Chỉ định

+ Thoái hoá đĩa đệm cột sống thắt lưng, cột sống cổ
+ Lồi đĩa đệm và thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và cột sống cổ
+ Hội chứng đau thắt lưng bán cấp hoặc mạn tính
+ Hội chứng đau cổ gáy hoặc hội chứng cổ vai bán cấp hoặc mạn tính
+ Hội chứng cong vẹo cột sống không do chấn thương

3.2. Chống chỉ định

+ Chấn thương gây xẹp lún, trượt thân đốt sống
+ Lao cột sống, ung thư cột sống
+ Loãng xương trung bình và nặng
+ Hội chứng đau thắt lưng, hội chứng thắt lưng hông, hội chứng đau cổ gáy, hội chứng cổ vai do bệnh lý của các tổ chức phần mềm trong ống tuỷ.
+ Hội chứng đau thắt lưng, hội chứng thắt lưng hông, hội chứng đau cổ gáy, hội chứng cổ vai do bệnh khớp toàn thân như viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp.
+ Các viêm nhiễm phần mềm vùng thắt lưng, vùng cổ gáy
+ Với cột sống thắt lưng: các tạng trong ổ bụng to: gan to, thận to, lách to, người có thai…
+ Chống chỉ định tương đối:
- Kéo giãn cột sống thắt lưng: tâm phế mạn, bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mạn tính
- Chung cho cả kéo giãn cột sống thắt lưng và cột sống cổ: trẻ em, bệnh nhân tâm thần, suy tim, suy gan, suy thận nặng…

4. Phương pháp kéo giãn cột sống
4.1. Kéo giãn cột sống liên tục

Kéo giãn cột sống liên tục là hình thức kéo giãn mà trọng lượng kéo không thay đổi trong suốt thời gian kéo. Hình thức kéo giãn này có nhược điểm khó xác dịnh lực kéo thích hợp và bệnh nhân khó dung nạp. Với một lực kéođủ để kéo giãn cột sống lúc đầu thì theo thời gian nó sẽ trở nên quá nặng về sau, vì trương lực cơ của bệnh nhân sẽ giảm dần theo thời gian kéo. Nếu chọn lực kéo về cuối thời gian kéo phù hợp thì lực kéo đó trở nên nhẹ không đủ hiệu lực kéo trong thời gian đầu. Phương pháp kéo này có ưu điểm là phương tiện kéo đơn giản, rẻ tiền, có thể ứng dụng được ở mọi tuyến điều trị.
Kéo liên tục bao gồm các hình thức:

4.1.1. Kéo bằng lực tự trọng

Lực kéo là trọng lực của bản thân bệnh nhân. Dụng cụ kéo là một tấm ván phẳng, được đặt ở các độ dốc tăng dần, dụng cụ cố định là một đai treo lên hai nách. Đây là phương pháp kéo giãn được ứng dụng từ thế kỷ thứ 18, hiện nay vẫn còn được ứng dụng ở những cơ sở không có phương tiện kéo giãn hiện đại.

Phương pháp này có nhược điểm không kéo chọn lọc được vào vùng cột sống cần kéo, hiệu quả kéo thấp. Bệnh nhân khó chịu vì trọng lượng treo lên nách, ma sát giữa lưng bệnh nhân và tấm ván làm hạn chế lực kéo.
Khởi đầu nên để ở độ dốc 45o so với mặt sàn, các lần kéo sau tăng dần độ dốc, độ dốc tối đa có thể 90o. Thời gian kéo ban đầu nên 10 phút, về sau tăng dần lên tối đa 20 phút tuỳ khả năng chịu đựng của bệnh nhân.

4.1.2. Kéo bằng lực đối trọng

Bệnh nhân được cố định ở phần trên vùng định kéo, đai kéo được mắc vào phần dưới, lực kéo là bao cát hoặc quả tạ.

+ Kéo giãn cột sống thắt lưng:

Bệnh nhân nằm ngửa trên giường phẳng, đai cố định ngang L3 ôm lấy bờ sườn, đai kéo đặt ngang L5 ôm lấy bờ trên xương chậu. Đai kéo được nối với một dây kéo vắt qua dòng dọc ở cuối giường tạo với mặt giường một góc 30o và treo quả tạ hoặc bao cát. Mặt giường kéo tốt nhất được chia làm hai phần, phần trên cố định, phần dưới di động trượt trên bánh xe để giảm ma sát, giúp lực kéo được tốt hơn. Trọng lượng kéo khởi đầu ít nhất phải đạt 50% trọng lượng cơ thể bệnh nhân, trọng lượng kéo có thể tăng dần nhưng tối đa chỉ nên đạt tới 80% trong lượng bệnh nhân. Thời gian kéo khởi đầu nên 15 phút, các lần sau tăng dần lên tối đa 20 phút.

+ Kéo giãn cột sống cổ:

Bệnh nhân nằm ngửa trên giường phẳng, đai kéo tựa lên cằm và gáy, không cần đai cố định vì trọng lượng cơ thể và ma sát giữa cơ thể bệnh nhân với giường sẽ cố định bệnh nhân. Trọng lượng kéo khởi đầu bằng 10% trọng lượng cơ thể bệnh nhân, tăng dần trong các lần kéo sau lên tối đa 30% trọng lượng cơ thể. Thời gian kéo khởi đầu 10 phút, các lần sau tăng dần lên tối đa 20 phút.
Có thể kéo cột sống cổ ở tư thế ngồi, dây kéo được chạy qua hai dòng dọc treo trên tường. Trọng lượng kéo có thể dùng túi nước hoặc bao cát.

4.1.3. Kéo giãn dưới nước

Đây là phương pháp kéo liên tục kết hợp thuỷ trị liệu. Bệnh nhân được cố định bằng một phao giữa hai nách, bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng. Đai kéo cố định vào thắt lưng ôm lấy bờ trên xương chậu và treo tạ kéo. Phương pháp này có ưu điểm là dưới tác dụng của nước ấm giúp thư giãn cơ tốt.

4.2. Kéo giãn dạng xung lực

Đây là phương pháp kéo hiện đại, có hiệu quả cao, khắc phục được các nhược điểm của phương pháp kéo liên tục, bệnh nhân dễ dung nạp hơn.

Mặt giường kéo gồm hai phần, nửa trên cố định, nửa dưới di động trượt trên hệ thống bánh xe và có khoá để cố định khi cần. Máy kéo tự động hoạt động theo chương trình được đặt trước khi kéo, bao gồm lực nền và thời gian duy trì lực nền, lực kéo và thời gian duy trì lực kéo, thời gian tăng giảm từ lực nền lên lực kéo và ngược lại có thể điều chỉnh được gọi là độ dốc lên và xuống.

t1: thời gian tăng từ lực nền lên lực kéo (độ dốc lên)
t2: thời gian duy trì lực kéo
t3: thời gian giảm từ lực kéo xuống lực nền (độ dốc xuống)
t4: thời gian duy trì lực nền

Lực nền là lực duy trì ở trọng lượng thấp nhưng đủ để kéo giãn cột sống. Lực kéo là lực có trọng lượng kéo cao hơn lực nền để tăng cường độ giãn cột sống. Kéo dạng xung lực là trên cơ sở duy trì lực nền, trong từng khoảng thời gian ngắn tăng lên lực kéo, duy trì lực kéo một thời gian ngắn rồi trở lại lực nền. Phương pháp kéo giãn này có ưu điểm là hiệu quả kéo cao, bệnh nhân dễ dung nạp, ước lượng lực kéo cho từng bệnh nhân tương đối sát, tính an toàn cao.

+ Với kéo giãn cột sống thắt lưng lực nền tối thiểu phải bằng 50% trọng lượng cơ thể bệnh nhân, theo chúng tôi nên duy trì ở 50- 55% trọng lượng cơ thể bệnh nhân là thích hợp. Với kéo giãn cột sống cổ Lực nền tối thiểu phải bằng 10% trọng lượng cơ thể bệnh nhân.

+ Lực kéo phải lớn hơn lực nền và tăng dần vào các lần kéo sau. Với kéo giãn cột sống thắt lưng, lực kéo tối đa không vượt quá 100% trọng lượng cơ thể bệnh nhân. Theo chúng tôi, lực kéo khởi đầu nên ở mức 60% trọng lượng của bệnh nhân, các lần kéo sau tăng dần và tối đa không nên quá 80% trọng lượng bệnh nhân. Với kéo giãn cột sống cổ, Lực kéo tối đa bằng 30% trọng lượng cơ thể bệnh nhân.

+ Thời gian duy trì lực kéo 15 – 30 giây, thời gian duy trì lực nền 15 – 30 giây.

+ Độ dốc lên và xuống tuỳ tình trạng bệnh lý, nếu đau cấp tính cần tăng giảm lực từ từ (tức là t1 và t3 kéo dài).

+ Thời gian một lần kéo nên tăng dần, khởi đầu 15 phút, tối đa 20 – 25 phút, một ngày chỉ nên kéo tối đa 2 lần.

+ Sau khi kéo cần để bệnh nhân nằm nghỉ ở tư thế thư giãn ít nhất 30 phút, trước khi dậy và trong thời gian không kéo giãn cần mang đai thắt lưng.

Lưu ý: trong tất cả các phương pháp kéo giãn trên, lực kéo và thời gian kéo đưa ra trong tài liệu này chỉ là ước tính, có thể điều chỉnh tuỳ theo từng bệnh nhân vì lực kéo và thời gian kéo hiệu dụng đối với từng bệnh nhân còn phụ thuộc vào tình trạng của từng bệnh nhân cụ thể. Những người có thể lực tốt, năng tập luyện, cần lực kéo lớn hơn và thười gian kéo dài hơn. Những người có thể lực yếu, ít tập luyện, cần giảm trọng lượng kéo và thời gian kéo phù hợp. Trước khi kéo giãn nên điều trị nhiệt nóng (paraffin hoặc hồng ngoại) và điện xung để giúp thư giãn cơ vùng định kéo, giúp cho kéo giãn có hiệu quả hơn. Trong và sau khi kéo giãn, bệnh nhân phải cảm thấy dễ chịu, giảm đau. Nếu trong và sau kéo thấy đau tăng có thể trọng lượng kéo hoặc thời gian kéo chưa phù hợp, cần điều chỉnh lại. Nếu sau khi điều chỉnh, bệnh nhân vẫn đau cần xem xét lại chỉ định kéo đã thích hợp chưa.