Điều trị đau bằng dòng điện xung

I. DÒNG ĐIỆN MỘT CHIỀU ĐỀU   
1. Tác dụng. 
1.1. Tác dụng lên các ion. 
- Dòng điện một chiều đều (còn gọi là dòng Galvanic) là dòng điện có cường độ và chiều không đổi theo thời gian (Hình 4.3). 

 Trong tổ chức cơ thể chứa thành phần chủ yếu là nước và các chất điện giải dưới dạng các ion (Na+, K+, Cl-...). Khi dòng điện một chiều đều đi qua tổ chức cơ thể sẽ gây nên hiện tượng điện ly trong tổ chức, ion âm sẽ di chuyển về cực dương và ion dương thì di chuyển về cực âm: 

- Do đó nếu để điện cực kim loại trực tiếp tiếp xúc với da sẽ gây ra bỏng hóa học: 
+ Tại cực dương là bỏng do acid HCl gây ra, có đặc điểm bỏng sâu và sẹo cứng. 
+ Tại cực âm là bỏng do kiềm NaOH gây ra, có đặc điểm bỏng nông và sẹo mềm. 
Vì vậy, khi điều trị phải đệm một lớp điện cực vải đệm thấm ướt giữa điện cực kim loại và da để các chất acid và kiềm tạo ra bám vào (Hình 4.4). 

1.2. Tác dụng giãn mạch. 
- Tại vùng da đặt điện cực có vải đệm sẽ có hiện tượng đỏ da do giãn mạch và có thể kéo dài hàng giờ. Tác dụng giãn mạch sẽ làm tăng cường tuần hoàn và dinh dưỡng, tăng chuyển hóa, chống viêm. Cơ chế do dòng điện tác dụng trực tiếp lên hệ thần kinh vận mạch. 
1.3. Tác dụng lên hệ thần kinh. 
- Tác dụng tại các điện cực: 
Cực dương: có tác dụng giảm đau, giảm co thắt, giảm trương lực cơ. 
Cực âm: có tác dụng kích thích, làm tăng trương lực cơ. 
- Tác dụng lên cảm giác: có 3 ngưỡng kích thích: 
Ngưỡng cảm giác: gây cảm giác lăn tăn châm chích như kiến bò. 
Ngưỡng kích thích: gây cảm giác châm chích, cắn rứt như kiến cắn. 
Ngưỡng đau: gây cảm giác đau rát, buốt. 
Các ngưỡng trên khác nhau ở mỗi người, trên cùng một người thì mỗi vị trí khác nhau lại có ngưỡng khác nhau. 
2. Điện di thuốc. 
2.1. Khái niệm. 
- Điện di thuốc (electrophoresis) là phương pháp dùng dòng điện một chiều để di chuyển một số ion thuốc điều trị vào cơ thể hoặc lấy các ion thuốc có hại ra khỏi cơ thể. 
- Nguyên lý của phương pháp điện di là: Các điện tích cùng dấu thì đẩy nhau, trái dấu thì hút nhau. Một dung dịch mà trong đó chất hòa tan có thể phân ly thành các ion (gọi là dung dịch điện ly), khi được đưa vào một điện cực và cho dòng điện một chiều chạy qua thì các ion cùng dấu với điện cực đó sẽ bị đẩy ra khỏi điện cực để đi vào cơ thể. Ngược lại nếu muốn lấy một ion có hại (ví dụ ion Ca2+) ra khỏi cơ thể thì ta đặt điện cực trái dấu vào vùng da nhiễm ion, điện cực đó sẽ hút các ion này ra khỏi cơ thể về phía nó. 
2.2. Đặc điểm tác dụng của điện di thuốc. 
- Tác dụng của điện di thuốc gồm tác dụng do dòng điện một chiều đều và tác dụng do ion thuốc gây ra. Trong đó, tác dụng của ion thuốc được đưa vào bằng điện di có hiệu lực tăng lên gấp nhiều lần so với các đường khác. Sau đây xin giới thiệu một số ion thuốc thường dùng: 
Dung dịch thuốc                       Ion tác dụng       Cực           Tác dụng điều trị 
Kali-Natri iodure (INaIK) 5%        I–                          –               Làm mềm tổ chức sẹo 
Natri clorua (NaCl) 5%               Cl–                         –               Tạo phản xạ chống viêm khớp 
Kali-Natri bromua (BrNa-BrK)    Br–                         –               An thần 
Natri salicylat 5%                       Salicylat –               –             Chống viêm giảm đau 
Novocain 5%                             Novocain+              +              Giảm đau 
Hydrocortison acetat                 Hydrocortison+       +             Chống viêm 
Nivalin                                       Nivalin+                  +              Tăng cường dẫn truyền thần kinh 
- Khi cần ion thuốc gì thì đưa ion thuốc đó vào, các thành phần khác bị giữ lại ở điện cực do đó không gây phù nề tổ chức như khi tiêm. 
- Không gây tổn thương da, không gây đau, không gây khó chịu và không gây lây truyền các bệnh đường máu như khi tiêm. 
- Tại chỗ đặt điện cực đưa thuốc, nồng độ thuốc cao thích hợp cho những tổ chức ít mạch máu như sẹo... mà khi dùng thuốc các đường khác ít tác dụng. 
2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến điện di thuốc. 
- Thuốc phải hòa tan được trong nước, có khả năng phân ly thành các ion, không bị dòng điện phá huỷ và ion thuốc khi vào cơ thể có thể tái hợp lại được. Cho nên số loại thuốc có thể dùng để điện di không nhiều. 
- Dung dịch thuốc phải tinh khiết các điện cực vải đệm phải sạch để tránh ion ký sinh khi điều trị làm choán chỗ hay vô hiệu hóa ion thuốc. 
- Đặt thuốc đúng điện cực có ý nghĩa quyết định: theo nguyên tắc cho thuốc vào điện cực cùng dấu với ion tác dụng. 
- Nồng độ dung dịch phải đạt tối ưu để có hiệu quả cao, nếu nồng độ thấp thì hiệu quả thấp, nhưng nếu nồng độ quá cao lại gây trở ngại cho quá trình di chuyển ion thuốc trong tổ chức. 
- Điện cực: gồm điện cực kim loại và vải đệm. Các điện cực kim loại đều gây phá hủy thuốc nên không cho thuốc tiếp xúc với điện cực này. Điện cực vải đệm dầy khoảng 1cm, được giặt sạch dưới vòi nước chảy, tốt nhất nên sử dụng mỗi tấm điện cực dùng cho một loại thuốc. 
- Liều lượng: gồm cường độ và thời gian. Cường độ cho theo diện tích điện cực (kim loại) tác dụng (điện cực có thuốc) với 0,01-0,2mA/cm2. Thời gian mỗi lần không quá 20 phút, nếu quá sẽ gây nên hiện tượng cực hóa không còn tác dụng điện di. Liều thuốc đưa vào có thể tính tương đối theo công thức: D = I x S x E x T; Trong đó: D là liều thuốc (mg), I là cường độ dòng điện (mA), E là điện tích của ion (Q), T là thời gian điện di (phút). 
3. Chỉ định và chống chỉ định. 
3.1. Chỉ định: 
- Giảm đau hoặc cắt cơn đau trong các chứng đau do nguyên nhân thần kinh, chấn thương, co mạch (chứng co thắt mạch ngoại vi, hội chứng Raynaud, viêm tắc động mạch, viêm tắc tĩnh mạch). 
- Chống viêm mạn như viêm khớp, viêm dây thần kinh, viêm da, viêm màng tiếp hợp… 
- Tăng dinh dưỡng và tuần hoàn tại chỗ điều trị vết thương vết loét lâu liều, sẹo xơ cứng, teo cơ. 
- Tạo phản xạ đốt đoạn điều hòa các rối loạn của các cơ quan nội tạng ở sâu và ở xa chỗ đặt điện cực. Điều hòa quá trình hưng phấn và ức chế của vỏ não. 
- Đưa một số thuốc vào cơ thể (điện di) để điều trị như: novocain 0,5% (cực dương), natri salisylat (cực âm)... hay lấy một số thuốc ra khỏi tổ chức cơ thể như Ca++, chì... 
3.2. Chống chỉ định: 
- Viêm da nhiễm khuẩn, eczema nhiễm khuẩn tại vùng da định đặt điện cực. 
- U ác tính (dòng điện kích thích tế bào u phát triển). 
- Sốt cao, tâm thần, dị ứng với dòng điện một chiều đều.
II. DÒNG ĐIỆN XUNG. 
1. Đại cương. 
1.1. Khái niệm. 
Xung điện là một dòng xung không liên tục trong một thời gian ngắn có xung sau đó là khoảng nghỉ. Dòng điện xung là dòng điện có nhiều xung điện liên tiếp tạo ra. Dòng điện xung không đổi hướng là dòng điện xung một chiều, dòng xung luôn đổi hướng gọi là dòng điện xung xoay chiều. 

1.2. Các đặc trưng của dòng điện xung. 
- Hình dạng xung: thường dùng 3 loại hình thể là xung tam giác, xung chữ nhật, và xung hình sin. Ngoài ra còn có các xung cải biên như: xung hình thang, hình lưỡi cày, exponentiel... (Hình 4.5). Hình dạng xung khác nhau thì mức độ tác dụng kích thích hay ức chế cũng khác nhau. 
 
- Các thành phần của một xung, bao gồm: 
+ Thời gian dốc lên: ta.       
+ Thời gian đỉnh xung: ti. 
+ Thời gian dốc xuống: tb. 
+ Thời gian xung: tx = ta + ti + tb.        
+ Thời gian nghỉ: tp. 
+ Thời gian một chu kỳ xung T = tx + tp. 

Sự thay đổi các cấu phần của một xung điện có ảnh hưởng đến tác dụng sinh lý và điều trị. 
- Tần số xung (F): là số chu kỳ xung trong một giây (F=1/T), đơn vị là Hz. Tần số xung có ý nghĩa rất quan trọng đối với điều trị bằng dòng điện xung. Dòng điện xung dùng trong điều trị là dòng xung thấp tần (dưới 1000Hz) và dòng xung trung tần (1000-10000Hz). Với tần số <20Hz thì dòng điện xung gây co cơ từng cái một, với tần số từ 20-50Hz thì gây co cơ liên tục, với tần số >50Hz thì gây co cơ kiểu răng cưa, còn với tần số >1000Hz thì không gây co cơ. 
- Cường độ xung (I): là điểm biên độ xung đạt cao nhất. Cường độ xung trung bình là cường độ bình quân theo thời gian, bao giờ cũng thấp hơn biên độ đỉnh xung. 
Điều trị bằng dòng điện xung là kết hợp các yếu tố trên qua tác động lên cơ thể để đạt những đáp ứng mong muốn. 
1.3. Các loại dòng điện xung thường dùng. 
1.3.1. Dòng xung một chiều: 
- Xung tam giác, hay gai nhọn (Faradic). 
- Xung hình chữ nhật (Leduc): là xung một chiều đều. 
Dòng gai nhọn và chữ nhật đều có tác dụng kích thích thần kinh cơ trong điều trị liệt, đặc biệt là ở cực âm. Còn dùng trong chẩn đoán điện cổ điển. 
- Xung lưỡi cày (Lapique): dốc lên nhanh, dốc xuống từ từ. Có tác dụng giảm đau mạnh. 
- Xung hình sin Diadynamic hay Bernard, bao gồm: 
+ Dòng xung một pha cố định 50Hz MF (monophase fixe). 
+ Dòng xung hai pha cố định 100Hz DF (diphase fixe). 
+ Dòng chu kỳ ngắn CP (courtes périodes): 1giây MF + 1 giây DF . 
+ Dòng chu kỳ dài LP (longues périodes): 6 giây MF + 6 giây DF (Hình 4.7). 

Trong đó nhóm xung 6 giây 100Hz có thể biến điệu cường độ. 
Dòng Diadynamic có tác dụng giảm đau nhanh và rõ rệt, đặc biệt là khi kết hợp CP và LP. Để có tác dụng kích thích thần kinh cơ, người ta kết hợp các nhóm MF theo nhịp cách: cứ 1 giây MF xen kẽ với 1 giây nghỉ (dòng thể dục điện). 
- Dòng xung Trọbert (dòng 2-5, còn gọi là dòng Ultra Reiz - UR): là dòng xung hình chữ nhật một chiều, có thời gian xung 2ms và thời gian nghỉ 5ms, nghĩa là tần số khoảng 143Hz (Hình 4.8). Dòng này có tác dụng chống đau nhanh và kéo dài. Tuy nhiên đây là dòng cố định nên trong khi điều trị phải tăng cường độ dòng liên tục. 

Trong thực hành người ta sử dụng dòng 2-5 theo phản xạ đốt đoạn tại vùng cột sống như sơ đồ sau (Hình 4.9): 

- Xung một chiều trung tần (ID: intermittent current). Là xung một chiều đều có tần số 4000-8000Hz (Hình 4.10), dùng trong điện di thuốc hợp sinh lý hơn và có thể đạt được cường độ cao hơn so với dòng một chiều đều. 

1.3.2. Dòng xung xoay chiều: 
- Xung kích thích thần kinh (TENS – Transcutanous Electro Neuro Stimulation): gồm 3 loại như sau (Hình 4.11): 

Dòng TENS có tác dụng kích thích thần kinh cơ rõ rệt, được dùng trong điều trị phục hồi chức năng thần kinh cơ. Dòng TENS khi được điều biến tần số theo nhóm xung (Burst - TENS) gọi là dòng kích thích thần kinh bột phát, dòng này có tác dụng giảm đau mạnh. 
- Dòng điện xung trung tần xoay chiều (AMF Amplitude Modulated Frequency): là dòng điện xung xoay chiều tần số từ 1000-10000Hz. Theo Wedenski, cơ không thể đáp ứng với những xung trung tần, do đó để có đáp ứng cần phải biến điệu tạo nên các nhóm xung tần số thấp. Tần số nhóm xung có thể biến điệu tùy theo yêu cầu, nên còn gọi là dòng biến điệu biên độ theo nhịp AMF hay xung bọc, có tác dụng kích thích chọn lọc sợi thần kinh dầy (Hình 4.12). 

+ Dòng AMF có thể điều biến bằng cách luôn thay đổi tần số xung bọc trong một khoảng nhất định (gọi là khoảng tần số quét), và chương trình quét là cách thức biến đổi tần số AMF trong khoảng tần số quét đó. Ví dụ một số chương chình quét (Hình 4.13): 

+ Ngoài ra dòng AMF còn có thể biến điệu theo độ sâu điều biến: 25%, 50%, 75% và 100% (Hình 4.14): 

- Dòng điện xung giao thoa (IF-interferential còn gọi là dòng Nemec): khi cho hai dòng điện xung xoay chiều trung tần, có tần số khác nhau, chẳng hạn 4000Hz và 4200Hz, cùng tác động vào một vùng cơ thể, sẽ xuất hiện hiện tượng giao thoa giữa 2 dòng điện để tạo thành một dòng xung như dòng AMF với tần số nền là 4100Hz và tần số nhóm xung là 200Hz. Dòng giao thao có thể điều biến như dòng AMF. 
- Dòng xung kích thích kiểu Nga: (RS: Russian stimulation): 
Là dòng xung xoay chiều có tần số 2500Hz ngắt quãng thành nhóm xung có tần số 50Hz, có thời gian 1 chu kỳ xung là 20ms trong đó thời gian xung / thời gian nghỉ là 1/1 và 1/5 (Hình 4.15). Dòng Nga được sử dụng rộng rãi để phục hồi cơ trong chỉnh hình, chống teo cơ. 

- Vi dòng: là xung xoay chiều có cường độ rất thấp (mA), điện thế rất cao, hay dùng ở Mỹ.

2. Tác dụng sinh lý của dòng điện xung. 
2.1. Tác dụng ức chế: giảm đau và giảm trương lực cơ. 
Dùng các dòng điện xung có cường độ tăng từ từ, tần số cao, loại dòng như Diadynamic, Trọbert, Burst - TENS... có tác dụng giảm đau rõ rệt, giảm trương lực cơ co thắt, thư giãn cơ. Tác dụng giảm đau của dòng điện xung được giải thích bằng các cơ chế sau: 
- Theo thuyết cổng kiểm soát của Melzack và Wall ( Error! Bookmark not defined. 13): 
+ Kích thích đau được truyền hướng tâm theo sợi Ad và C vào sừng sau tủy sống và tiếp xúc với tế bào vận chuyển T (transmission cell) và không gây hưng phấn neurone liên hợp do đó không gây ra ức chế dẫn truyền trước sinap của cả sợi Ad và sợi C (cổng mở), nên xung động được dẫn truyền lên đồi thị cho ta thấy cảm giác đau. 
+ Các xung động bản thể được chủ yếu theo các sợi to (Aa và Ab) cho một nhánh tiếp xúc với neurone liên hợp và gây hưng phấn neurone này, do đó gây ức chế trước sinap dẫn truyền của cả sợi to và sợi nhỏ (cổng đóng). Khi đó xung động đau từ sợi nhỏ Ad và C bị chặn lại trước khi tiếp xúc với tế bào T nên không bị dẫn truyền lên trên làm cho ta có cảm giác giảm đau. Các kích thích của điện xung (đặc biệt là các dòng xung có tần số cao từ 80-200Hz, cường độ thấp, thời gian xung ngắn) được dẫn truyền theo các sợi to Aa và Ab làm đóng cổng kiểm soát ngăn không cho xung động đau được dẫn truyền lên, đây chính là cơ chế giảm đau của dòng điện xung theo thuyết “cổng kiểm soát”(Hình 4.16). 

- Thuyết về sự phóng thích endorphine của Sjolund và Ericsson: khi kích thích bởi dòng điện xung có tần số thấp (dưới 50Hz), cường độ cao, thời gian kéo dài như dòng xung nhóm Burst - TENS, hay xung ngắt quãng trong điện châm, hệ thần kinh trung ương có thể sẽ phóng thích ra endorphine là các chất giảm đau nội sinh (morphine nội sinh) gây tác dụng giảm đau mạnh và kéo dài. 

 - Thuyết về sự ngưng trệ sau kích thích của hệ thần kinh giao cảm của Sato và Schmidt: kích thích các sợi thần kinh nhóm II và III sẽ hạn chế hoạt động quá mức của thần kinh giao cảm. 
- Ngoài các cơ chế trên, tác dụng giảm đau của dòng điện xung còn do tác dụng chống viêm, giảm phù nề chèn ép, giảm chuyển hóa các chất trung gian hóa học tại chỗ, tăng cường tuần hoàn và dinh dưỡng tổ chức... 
2.2. Tác dụng kích thích thần kinh cơ. 
Các dòng điện xung có tần số thấp, cường độ tăng nhanh, loại dòng như dòng tam giác, chữ nhật, AMF, giao thoa, kiểu Nga... có tác dụng kích thích thần kinh cơ, làm tăng dẫn truyền thần kinh, tăng trương lực cơ, tăng khối lượng cơ. 
2.3. Hiện tượng quen của cơ thể đối với dòng điện xung. 
Là hiện tượng sinh lý bình thường của cơ thể dần dần thích nghi với kích thích. Trong thực hành ta thấy, khi nâng cường độ đạt tới mức rung cơ mạnh, nhưng sau khoảng 1 phút độ rung cơ yếu dần mặc dù cường độ kích thích vẫn giữ nguyên, muốn có độ rung như lúc đầu phải tăng cường độ lên một chút. Vì vậy, trong điều trị phải hạn chế hiện tượng quen bằng cách: tăng dần hoặc biến điệu cường độ, thay đổi tần số, thay đổi kiểu xung, mặt khác không nên kéo dài thời gian trong một lần điều trị quá 15 phút.

3. Chỉ định và chống chỉ định. 
3.1. Chỉ định. 
- Giảm đau: đau lưn¬g, đau cổ vai, đau cơ, đau thần kinh ngoại vi, đau khớp, đau chấn thương. 
- Một số bệnh thần kinh vận mạch, loạn dưỡng Sudeck, bệnh Buerger, hội chứng Raynaud, thần kinh ngoại vi. 
- Kích thích thần kinh cơ: giảm sức cơ, bại, liệt, kích thích cơ trơn bị liệt... 
- Viêm mạn, làm lành vết thương. 
3.2. Chống chỉ định. 
- Người mang máy tạo nhịp, mất cảm giác vùng điều trị, các khối u, đang đe doạ chảy máu. 
- Không để dòng điện xung đi qua tim, bào thai, vùng có kim loại (đinh, nẹp...). Thận trọng khi điều trị qua não. 
- Người không chịu được dòng điện xung. 
4. Sử dụng dòng điện xung trong điều trị đau. 
4.1. Lựa chọn các dòng điện xung. 
4.1.1. Dòng xung 1 chiều. 
- Tác dụng cực: 
+ Tại cực (+): tác dụng ức chế (giảm hưng phấn) nên có tác dụng để giảm đau. 
+ Tại cực (-): tác dụng kích thích, giãn mạch, nên được dùng để kích thích thần kinh - cơ. 
Cần chú tác dụng tổn thương da tại các điện cực (tác dụng Galvanic), do đó phải có điện cực vải đệm và không tăng cường độ dòng quá cao. 
- Dòng Faradic: chọn tần số là yếu tố tác dụng quan trọng nhất trong điều trị đau, sự biến đổi tần số mang lại tác dụng giảm đau rõ rệt. Thường dùng giảm đau ở tần số từ 80-200Hz, trung bình là 100Hz. 
- Dòng Dia: thường sử dụng kết hợp 3 phút CP + 3 phút LP để giảm đau tại chỗ. 
- Dòng 2-5 được dùng theo kiểu phản xạ đốt đoạn, đặt hai điện cực dọc cột sống tại một trong 4 vị trí: 
+ Gáy: điều trị đau ở cổ vai gáy và đầu. 
+ Vùng liên bả vai: điều trị đau chi trên. 
+ Dọc đốt sống lưng: điều trị đau vùng ngực. 
+ Vùng thắt lưng: điều trị đau thắt lưng và chi dưới. 
4.1.2. Xung xoay chiều. 
- Không phân cực nên không gây tổn thương da do đó có thể tăng cường độ cao để tác dụng sâu. 
- Với dòng AMF và dòng giao thao IF: 
+ Với đau mạn tính: dùng tần số nền 2000-2500Hz, tần số AMF dưới 50Hz, khoảng quét hẹp (30-50Hz), chương trình quét nhanh đột ngột (1/1, 1/5/1/5...). 
+ Với đau cấp tính: dùng tần số nền trên 4000Hz, tần số AMF từ 80-200Hz, khoảng quét rộng (80-100Hz), chương trình quét chậm và kéo dài (6/6, 1/12/1/12...). 
- Với dòng TENS: trong giảm đau dùng dòng hai pha không đối xứng, và dòng TENS nhóm (Burst - TENS): 
+ Thời gian xung: đau cấp dùng dưới 150ms , đau mạn dùng dưới 150ms. 
+ Tần số: dòng TENS thông dụng có tần số cao 100Hz, cường độ dòng thấp. Dòng TENS châm cứu có tần số thấp (dưới 50Hz), cường độ dòng cao. 
+ Dòng Burst TENS: lấy một trong hai dòng trên làm nền, tần số nhóm 1-5Hz.